Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                     Директору __________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                     ____________________________________

                                        наименование юридического лица,

                                     ____________________________________

                                              в лице - должность, ФИО)

                                     ____________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Заявитель:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (если имеется) - для физического лица;

                 полное наименование - для юридических лиц).

     Численность и состав экскурсионной группы: _________________________

     Тема (название) экскурсии: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Желаемая дата и время проведения экскурсии: ________________________

     Справочные данные заявителя: _______________________________________

_________________________________________________________________________

            (факс, адрес электронной почты, почтовый адрес)

     Конт. телефон: _____________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично,   уполномоченному   лицу,   почтовым   отправлением,   через

подведомственное учреждение культуры) ___________________________________

     1) (если в поле  "Способ   направления   результата/ответа"   выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________ серия __________ N ______________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________

   2) Почтовый адрес, по которому необходимо  направить   результат/ответ

(если в  поле "Способ   направления   результата/ответа" выбран   вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

          (дата)       (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)