Приложение N 9. Заявка на предоставлении финансовой поддержки

Приложение N 9
к постановлению администрации
МР "Княжпогостский"
от 5 ноября 2013 г. N 788

                                        В Комиссию по рассмотрению заявок

                         субъектов малого и среднего предпринимательства,

                           претендующих на получение финансовой поддержки

                                       ЗАЯВКА

     Наименование заявителя _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (полное наименование)

     ОГРН ________________ дата регистрации _____________________________

     ИНН _______________________ КПП (при наличии) ______________________

     Расчетный счет N __________ в _______________ БИК __________________

     Корреспондентский счет N ___________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон (________) ___________ Факс ____________ E-mail ____________

     Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) __________________________

     Прошу  предоставить  финансовую  поддержку  по  одному  из следующих

направлений,  определенных  долгосрочной целевой муниципальной программой

"Развитие    и    поддержка  малого  и  среднего  предпринимательства  на

территории МР "Княжпогостский" на 2014 - 2020 годы":

     (нужный пункт отметить V)

Субсидирование части расходов субъектам малого предпринимательства, связанных с созданием, развитием и модернизацией собственного бизнеса, за счет средств бюджета муниципального района "Княжпогостский"
Субсидирование части расходов субъектам малого предпринимательства, связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты)
Субсидирование части затрат на уплату процентов по кредитам, привлеченным субъектами малого и среднего предпринимательства в кредитных организациях для приобретения основных средств
Субсидирование субъектам малого и среднего предпринимательства части затрат на уплату лизинговых платежей по договорам финансовой аренды (лизинга)
Субсидирование субъектам туристской индустрии части расходов на реализацию туристских проектов муниципального района "Княжпогостский", отобранных на конкурсной основе.

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                          (наименование заявителя)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     - не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства;

     Сфера деятельности _________________________________________________

                                   (наименование заявителя)

     Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за два полных календарных года, предшествующих подаче заявки
		201_ г.	201_ г.
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг	тыс. руб.
Сведения о задолженности (отсутствии) по выплате заработной платы	руб.
Средняя численность работников	человек

"___" ___________ 201__ года ___________/_____________/_________________/

                             (должность)   (подпись     (Фамилия, И.О.)

ОПИСЬ документов, представленных заявителем для получения финансовой поддержки (муниципальной услуги) в рамках подпрограммы "Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства на территории муниципального района "Княжпогостский"

N

Наименование документа (указать наименование) (заполнить соответствующую(ие) строку(и))

Документы, представленные на бумажных носителях

Отметка учреждения

кол-во экземпляров

кол-во листов

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

6

7

8

...

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись заявителя)

Заполняется сотрудником учреждения Сведения о представлении заявки

Данная заявка представлена

лично

по почте

через представителя

(нужное отметить знаком V)

на

стр. с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

Зарегистрирована за N

дата

(подпись сотрудника учреждения)

(фамилия И.О.)

Заявление-расчет
на получение гранта

Прошу предоставить муниципальную финансовую поддержку за счет средств бюджета муниципального района "Княжпогостский" в соответствии с постановлением администрации МР "Княжпогостский" от 5 ноября 2013 г. N 788 "Об утверждении муниципальной программы "Развитие экономики в Княжпогостском районе на 2014 - 2020 годы"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общая сумма расходов, рублей	Сумма гранта
1	2

Сумма запрашиваемого гранта

_____________________________ (рублей)

Приложение:

-

-

-

-

-

-

-

-

-

С  порядком конкурсного   отбора   бизнес-проектов  и принятием решения о

предоставлении    гранта,    утвержденным   постановлением  администрации

муниципального    района  "Княжпогостский"  от  5  ноября  2013 г.  N 788

ознакомлен(а) и согласен(а).

Руководитель _________________                 Дата

М.П.