Приложение N 9. Заявка на предоставлении финансовой поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено с 19 мая 2016 г. - Постановление Администрации муниципального района "Княжпогостский" Республики Коми от 19 мая 2016 г. N 166

См. предыдущую редакцию

Приложение N 9
к постановлению администрации
МР "Княжпогостский"
от 5 ноября 2013 г. N 788

С изменениями и дополнениями от:

19 мая 2016 г.

В Администрацию МР "Княжпогостский"
169200, г. Емва, ул. Дзержинского, д. 81
(для Отдела социально-экономического развития,
предпринимательства и потребительского рынка)

Заявка

Наименование заявителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (полное наименование)

ОГРН ______________________ дата регистрации ____________________________

ИНН _______________________ КПП (при наличии) ___________________________

Расчетный счет N __________ в __________________ БИК ____________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (________) ___________ Факс ____________ E-mail _________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку по одному из следующих направлений, определенных долгосрочной целевой муниципальной программой "Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства на территории МР "Княжпогостский" на 2014 - 2020 годы":

(нужный пункт отметить V)

Субсидирование части расходов субъектам малого предпринимательства, связанных с созданием, развитием и модернизацией собственного бизнеса, за счет средств бюджета муниципального района "Княжпогостский"
Субсидирование части расходов субъектам малого предпринимательства, связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты)
Субсидирование части затрат на уплату процентов по кредитам привлеченным субъектами малого и среднего предпринимательства в кредитных организациях для приобретения основных средств
Субсидирование субъектам малого и среднего предпринимательства части затрат на уплату лизинговых платежей по договорам финансовой аренды (лизинга)
Субсидирование субъектам туристской индустрии части расходов на реализацию туристских проектов муниципального района "Княжпогостский", отобранных на конкурсной основе.

     Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе  заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                      (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства;

Сфера деятельности __________________________________________________________

                                    (наименование заявителя)

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за два полных календарных года, предшествующих подаче заявки
		201___ г.	201___ г.
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг	тыс. руб.
Сведения о задолженности (отсутствии) по выплате заработной платы	руб.
Средняя численность работников	человек

"___" ___________ 201__ года ___________/_____________/_______________/

                             (должность)  (подпись)    (Фамилия, И.О.)

Опись документов, представленных заявителем для получения финансовой поддержки (муниципальной услуги) в рамках подпрограммы "Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства на территории муниципального района "Княжпогостский"
	N			Наименование документа (указать наименование) (заполнить соответствующую(ие) строку(и))							Документы, представленные на бумажных носителях														Отметка учреждения
											кол-во экземпляров									кол-во листов
	1			2							3									4					5
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	...
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
																					(подпись заявителя)
Заполняется сотрудником учреждения Сведения о представлении заявки
Данная заявка представлена									лично			по почте						через представителя
(нужное отметить знаком V)
на						стр. с приложением подтверждающих документов или их копий на																					листах
Зарегистрирована за N										дата				.					.
(подпись сотрудника учреждения)													(фамилия И.О.)

Заявление-расчет на получение субсидии (гранта)

Прошу предоставить муниципальную финансовую поддержку за счет средств бюджета муниципального района "Княжпогостский" в соответствии с постановлением администрации МР "Княжпогостский" от 5 ноября 2013 г. N 788 "Об утверждении муниципальной программы "Развитие экономики в Княжпогостском районе на 2014 - 2020 годы"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общая сумма расходов, рублей	Сумма гранта
1	2

Сумма запрашиваемого гранта

________________________________________________________________ (рублей)

Приложение:

-

-

-

-

-

-

-

-

-

С порядком конкурсного отбора бизнес-проектов и принятием решения о предоставлении гранта, утвержденным постановлением администрации муниципального района "Княжпогостский" от 5 ноября 2013 г. N 788 ознакомлен(а) и согласен(а).

Руководитель _________________ Дата

М.П.

Анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства для предоставления гранта

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

_________________________________________________________________________

       организационно-правовой формы или паспортные данные, Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

      место жительства физического лица - заявителя) представляет на

     рассмотрение комиссии по отбору бизнес-планов для предоставления

       финансовой поддержки субъектам малого предпринимательства

________________________________________________________________________,

                         (наименование бизнес-плана)

претендующий на получение финансовой поддержки за счет бюджетных средств

в сумме _________________________________________________________ рублей.

                 О себе сообщаем следующие сведения:

Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя), основной

   государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего

                свидетельство о государственной регистрации:

_________________________________________________________________________

  Место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

                         Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

               ИНН субъекта малого предпринимательства:

_________________________________________________________________________

                            Вид деятельности:

_________________________________________________________________________

                           Состав учредителей:

_________________________________________________________________________

                    Количество постоянных работников:

_________________________________________________________________________

   Информация о просроченной задолженности по налоговым платежам и иным

    обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

 Информация о нахождении организации в стадии реорганизации, ликвидации

                               или банкротства

_________________________________________________________________________

Субъект   малого    предпринимательства    не  осуществляет хозяйственную

деятельность за пределами муниципального района "Княжпогостский" ________

_________________________________________________________________________

Основным  видом  деятельности  субъекта  малого  предпринимательства   не

является розничная и оптовая торговля ___________________________________

_________________________________________________________________________

Субъект малого  предпринимательства не является  кредитной  организацией,

страховой организацией  (за  исключением  потребительских  кооперативов),

инвестиционным     фондом,     негосударственным     пенсионным   фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом._______________

_________________________________________________________________________

Субъект малого предпринимательства не является  участником  соглашений  о

разделе продукции. ______________________________________________________

Субъект малого  предпринимательства не  осуществляет  предпринимательскую

деятельность в сфере игорного бизнеса ___________________________________

Субъект малого  предпринимательства не является в порядке,  установленном

законодательством  Российской  Федерации  о  валютном   регулировании   и

валютном  контроле,  нерезидентом   Российской  Федерации, за исключением

случаев, предусмотренных международными договорами  Российской  Федерации

_________________________________________________________________________

Руководитель   организации-заявителя   (индивидуальный   предприниматель)

(Ф.И.О., телефон): ______________________________________________________

E-mail.ru _______________________________________________________________

Ответственное лицо за проект (телефон): _________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

М.П.