Приложение N 1. Унифицированная форма заявления для получения государственных и муниципальных услуг физическим лицом/индивидуальным предпринимателем

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению финансовой поддержки
субъектам туристской индустрии
за счет средств республиканского
бюджета Республики Коми

N запроса*(1)		Агентство Республики Коми по туризму ________________________________________________
		(Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

Унифицированная форма заявления для получения государственных и муниципальных услуг физическим лицом/индивидуальным предпринимателем

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(2)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3)
ОГРНИП*(4)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(6)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ*(7)
на участие в конкурсном отборе проектов в области въездного и внутреннего туризма в Республике Коми для получения субсидии (грантов)
___________________________________________________________

     Прошу рассмотреть на Комиссии по развитию туризма в Республике  Коми

туристский проект ______________________________________________________,

                                 (наименование проекта)

для предоставления за счет средств республиканского бюджета    Республики

Коми субсидии (гранта):

"______________________________________________________________________".

                      (наименование субсидии (гранта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование проекта: __________________________________________________;

сроки реализации проекта: ______________________________________________;

общий бюджет проекта (руб.): ___________________________________________;

запрашиваемая сумма (руб.): ____________________________________________;

финансирование проекта за счет собственных средств заявителя, а также  за

счет  привлеченных  средств,  включая  средства  инвесторов  и  кредитные

ресурсы (руб.): ________________________________________________________;

количество привлеченных туристов (чел.): _______________________________;

количество созданных рабочих мест (ед.): _______________________________;

создание и продвижение новых видов турпродукта: ________________________.

Настоящим удостоверяю соответствие положениям, установленным статьей 1 Федерального закона "Об основах туристской деятельности в Российской Федерации", а также отсутствие задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, налоговых санкций и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней.

Заявляю о том, что на день подачи заявления об участии в конкурсном отборе на получение грантов в отношении меня как субъекта хозяйственных правоотношений не проводятся процедуры ликвидации юридического лица, отсутствует решение арбитражного суда о признании юридического лица (индивидуального предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного производства, не приостановлена деятельность юридического лица (индивидуального предпринимателя) в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, а также отсутствует задолженность по заработной плате сотрудникам.

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

__________________     _____________________________

      Дата                      Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*(2) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(4) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(5) Заголовок зависит от типа заявителя

*(6) Заголовок зависит от типа заявителя

*(7) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги