Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Запись на обзорные,
тематические и интерактивные экскурсии"

                                       Директору МУК "МИКС" _____________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                       __________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                       __________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                       __________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Заявитель:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (если имеется) - для физического лица;

              полное наименование - для юридических лиц).

     Численность и состав экскурсионной группы: _________________________

     Тема (название) экскурсии: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Желаемая дата и время проведения экскурсии: ________________________

     Справочные данные заявителя: _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (факс, адрес электронной почты, почтовый адрес)

     Конт. телефон: _____________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением) _______________

_________________________________________________________________________

     1) (если  в  поле   "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

     вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________ серия __________ N ______________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если в  поле  "Способ  направления   результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)      (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)