Приложение N 4. Карта учета случая смерти

Приложение N 4

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 2 октября 2012 г. N 1642-р

                                   КАРТА УЧЕТА*

                                  случая смерти

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Возраст (полных лет) _________________________________________________

4. Место жительства (адрес) _____________________________________________

5. Житель городской, сельский ___________________________________________

6. Работал, не работал __________________________________________________

7. Обращался в ЛПУ (поликлинику, амб., ФАЛ,  стационар)  за  последние  3

года ____________________________________________________________________

8. Стоял на "Д" учете (да, нет) _________________________________________

9. По поводу (заболевание) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Дата и место смерти (ЛИУ, дома, в др. месте) ________________________

_________________________________________________________________________

11. Дата заболевания, травмы ____________________________________________

12. Дата обращения  за мед. помощью  по  поводу  настоящего  заболевания,

куда ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дата госпитализации _________________________________________________

14. Дата постановки на РКЦ ______________________________________________

15. Дата смерти _________________________________________________________

16. Диагноз направления _________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Диагноз клинический _________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Вскрытие производилось, нет _________________________________________

19. Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский (по свидетельству о

смерти):

A) ______________________________________________________________________

Б) ______________________________________________________________________

В) ______________________________________________________________________

20. Случай разобран (где), не разобран (с  учетом  имеющихся  порядков  и

стандартов оказания медиц. помощи) ______________________________________

_________________________________________________________________________

21. Выявленные дефекты (какие, на каком этапе) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Случай резервный, не резервный (указывается по  результатам  разбора)

_________________________________________________________________________

23. Выводы, приняты меры ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Дополнительная информация

Председатель комиссии учреждения ________________________________________

Дата __________________________________

------------------------------

* Заполняется на каждый случай смерти при заболеваниях, указанных в п. 1 Приложения N 3 к настоящему приказу.

Заполняется в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".