Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 4 июля 2012 г. N 1531

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячного пособия на ребенка
и доплаты к ежемесячному
пособию на ребенка

                                                      Рекомендуемая форма

/---------------------\

|N запроса |          |   ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

\---------------------/   услуг в сфере социальной защиты населения"

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                      (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Контактные данные

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

Наименование документа

Номер документа

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу

по ______________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.	свидетельство о рождении ребенка
2.	справка об обучении ребенка в общеобразовательной организации (представляется заявителем на ребенка старше шестнадцати лет);
3.	решение уполномоченного органа об усыновлении ребенка, установлении опеки или попечительства (представляется заявителем, являющимся усыновителем, опекуном или попечителем);
4.	справка о регистрации по месту жительства или месту пребывания ребенка с одним из родителей на территории Республики Коми;
5.	справка о регистрации по месту жительства или месту пребывания ребенка с одним из родителей на территории Республики Коми
6.	документы, подтверждающие денежные доходы заявителя и всех членов его семьи, которые учитываются при расчете среднедушевого дохода семьи, в том числе: а) б) в)
7.
8.
9.
10.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	отделение федеральной почтовой связи ________________________ ___________________________________________________________
	кредитная организация ______________________________________ отделение N _______________ филиал N ______________________ расчетный лицевой счет N __________________________________

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца после слова "согласен(на)" пропущен предлог "на"

__________________   _________________________________

      Дата                    Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано _________ N ______  ________________________

                              Дата             Подпись/ФИО специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                   РАСПИСКА

Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

 (подпись)                         (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

".