Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 18 мая 2012 г. N 1062
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
отдельным категориям граждан
республиканской ежемесячной денежной
выплаты, республиканской ежегодной
денежной выплаты, пособия на оплату
проезда в пассажирском транспорте"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
отдельным категориям граждан
республиканской ежемесячной денежной
выплаты, республиканской ежегодной
денежной выплаты, пособия на оплату
проезда в пассажирском транспорте

                                               Государственное учреждение

                                                        Республики Коми -

                                                  центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                           (название города, района)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________,

полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть) _____

________________________________________________________________________,

телефон _______________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения

     Представитель  гражданина: фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

  (полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть),

________________________________________________________________________,

телефон __________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Кем выдан и дата выдачи

3. Прошу назначить (возобновить) установленную Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми" компенсацию (нужное отметить):

- республиканскую ежемесячную денежную выплату;

- республиканскую ежегодную денежную выплату;

- пособие на оплату проезда.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________.

     5. Выплату прошу производить через (выбрать):

     1) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     2) финансово-кредитное учреждение _________________________________,

отделение N ______________________ филиала N ___________________________,

на счет N

6. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь уведомить центр по предоставлению государственных услуг об обстоятельствах, влекущих прекращение либо приостановление выплаты компенсации, в течение 10 рабочих дней со дня наступления данных обстоятельств (в течение 3 рабочих дней - для лиц, указанных в статье 17 Закона Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми").

Я предупрежден(а), что излишне выплаченные суммы компенсации вследствие представления мною документов с недостоверными сведениями, сокрытия сведений, влияющих на право получения компенсации, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

7. Способ уведомления о принятом решении, о прекращении, о приостановлении, о возобновлении выплаты (выбрать):

- при личном обращении;

- почтовым уведомлением;

- на адрес электронной почты (указать e-mail) _____________________________________.

"__" _________ 20__ г.                          Подпись _________________

-------------------------------------------------------------------------

                         8. РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. ________________________ принял специалист

________________________________________________________________________.

     Заявление зарегистрировано "__" __________ 20__ г. N ______________.

     Перечень представленных документов:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________.

Получатель компенсации обязан уведомить ГБУ РК - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты компенсации, либо об обстоятельствах, влекущих приостановление выплаты компенсации, в течение 10 рабочих дней со дня их наступления (в течение 3 рабочих дней - для лиц, указанных в статье 17 Закона Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми").

Обстоятельства прекращения (приостановления) выплаты (соответствующей категории заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон _____________________    Режим работы ____________________".