Приложение

Приложение
к решению Совета
МО ГО "Сыктывкар"
от 21 января 2015 г. N 31/2015-425

"Приложение 1
к Правилам обращения лиц, замещавших
должности муниципальной службы
в муниципальном образовании
городского округа "Сыктывкар",
за пенсией за выслугу лет,
назначения пенсии за выслугу лет
и изменения ее размера,
выплаты пенсии за выслугу лет,
ее приостановления, возобновления,
прекращения и восстановления

                              Руководителю органа местного самоуправления

                              ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              от ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                                 (наименование должности муниципальной

                                  службы на день увольнения заявителя)

                              Домашний адрес ____________________________

                              __________________________________________,

                              телефон __________________________________.

                              Паспорт серия _________ N ________________,

                              кем и когда выдан _________________________

                              __________________________________________.

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с Законом Республики Коми от 21.12.2007 N 133-РЗ "О

некоторых    вопросах  муниципальной  службы  в  Республике  Коми"  прошу

назначить  мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к страховой пенсии

по    старости    (инвалидности),    назначенной    в    соответствии   с

законодательством Российской Федерации

(нужное подчеркнуть).

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                                          (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

             (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     При  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за собой приостановление

или  прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет,  а также влияющих на

размер    пенсии    за   выслугу  лет  и  порядок  ее  выплаты,  обязуюсь

безотлагательно сообщить об этом в орган местного самоуправления.

     В  случае  переплаты  пенсии  за  выслугу  лет  обязуюсь  возвратить

переплаченную сумму.

             СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,  что  все  представленные мною персональные данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) представить

соответствующие документы.

     На    основании   Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" настоящим я разрешаю

_________________________________________________________________________

          (наименование и адрес органа местного самоуправления)

запрашивать  у  третьих  лиц   (организаций,   государственных  органов и

др.)  дополнительные  сведения,  необходимые для назначения и выплаты мне

пенсии за выслугу лет.

     Я  согласен(на),  что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация     будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том  числе передаваться государственным

органам  и  органам  местного  самоуправления  как  с применением средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения,  с  целью принятия решения о

назначении  пенсии  за  выслугу лет и ее выплате в соответствии с Законом

Республики    Коми    от    21.12.2007  N 133-РЗ  "О  некоторых  вопросах

муниципальной службы Республики Коми" сроком до минования надобности.

     К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2)    копии   трудовой    книжки,    военного   билета,  справок  и  иных

документов,  подтверждающих  стаж  муниципальной  службы, дающий право на

назначение пенсии за выслугу лет;

3)  справка  территориального    органа    Пенсионного   фонда Российской

Федерации,   выплачивающего  страховую  пенсию,  о  назначении  страховой

пенсии  по  старости  (инвалидности)  с  указанием  даты  ее назначения и

срока, на который назначена страховая пенсия.

     С  условиями,  правилами  и  сроками  выплаты  пенсии за выслугу лет

ознакомлен(а).

"___" ______________ 20__ г.  ___________________

                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного

        самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

о назначении пенсии за выслугу лет принято ______________________________

                                            (наименование органа местного

                                           самоуправления, дата принятия)

________________________________________________________________________.

     К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения  о

назначении пенсии за выслугу лет, на ___________ листах.

     Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу  лет  необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

                                      (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного

       самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)"