Приложение N 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты на строительство или приобретение жилья для граждан в связи с рождением одновременно трех и более детей

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной денежной выплаты
на строительство или приобретение
жилья для граждан в связи с
рождением одновременно
трех и более детей

Заявление
о предоставлении денежной выплаты на строительство или приобретение жилья для граждан в связи с рождением одновременно трех и более детей

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ___________ вид документа _____________

серия _________ номер _____________ кем выдан ___________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона,

         района, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                             корпуса, квартиры)

Телефон _____________________ Электронный адрес ____________________

Прошу  предоставить    единовременную    выплату   для приобретения жилья

(улучшения  жилищных  условий)  в  связи  с рождением одновременно трех и

более детей.

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Документы, удостоверяющие личность и подтверждающие родственные, супружеские отношения с заявителем (вид документа, серия, номер, дата выдачи, N актовой записи, кем выдан), наименование органа, их выдавшего

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Сообщаю,  что ранее   денежную   выплату  за счет средств муниципального,

республиканского    или  федерального  бюджетов  на  приобретение  жилого

помещения  либо  другую  меру  социальной поддержки по улучшению жилищных

условий при рождении одновременно трех и более детей не получал.

     Я  предупрежден  об  ответственности за предоставление недостоверных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________,

                (наименование документа и его реквизиты)

________________________________________________________________________,

                (наименование документа и его реквизиты)

________________________________________________________________________,

                (наименование документа и его реквизиты)

________________________________________________________________________,

                (наименование документа и его реквизиты)

________________________________________________________________________,

                (наименование документа и его реквизиты)

________________________________________________________________________,

                (наименование документа и его реквизиты)

________________________________________________________________________,

                (наименование документа и его реквизиты)

_________________________________________________________________________

                (наименование документа и его реквизиты)

___________________________________ __________________ __________________

       (ф.и.о. родителя)            (подпись родителя)        (дата)

___________________________________ __________________ __________________

       (ф.и.о. родителя)            (подпись родителя)        (дата)

___________________________________ ___________________ _________________

     (ф.и.о. специалиста отдела,         (подпись)             (дата)

        принявшего документы)