Приложение. Заявка на получение субсидии

Приложение
к Порядку предоставления
муниципальной услуги
по предоставлению финансовой
поддержки субъектам малого
и среднего предпринимательства
(рекомендованная)

                                        В Комиссию по рассмотрению заявок

                         субъектов малого и среднего предпринимательства,

                           претендующих на получение финансовой поддержки

                                ЗАЯВКА

Наименование заявителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (полное наименование)

ОГРН ______________________ дата регистрации ____________________________

ИНН _______________________ КПП (при наличии) ___________________________

Расчетный счет N __________ в __________________ БИК ____________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (________) ___________ Факс ____________ E-mail _________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

Прошу   предоставить   финансовую  поддержку  по  одному   из   следующих

направлений, определенных долгосрочной целевой  муниципальной  программой

"Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства на территории

МР "Княжпогостский" на 2014 - 2020 годы":

(нужный пункт отметить V)

Субсидирование части расходов субъектам малого предпринимательства, связанных с созданием, развитием и модернизацией собственного бизнеса, за счет средств бюджета муниципального района "Княжпогостский"
Субсидирование части расходов субъектам малого предпринимательства, связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты)
Субсидирование части затрат на уплату процентов по кредитам, привлеченным субъектами малого и среднего предпринимательства в кредитных организациях для приобретения основных средств
Субсидирование субъектам малого и среднего предпринимательства части затрат на уплату лизинговых платежей по договорам финансовой аренды (лизинга)
Субсидирование субъектам туристской индустрии части расходов на реализацию туристских проектов муниципального района "Княжпогостский", отобранных на конкурсной основе.

     Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе  заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                        (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой  организацией,  инвестиционным фондом,

негосударственным пенсионным фондом,  профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет  предпринимательскую деятельность  в   сфере   игорного

бизнеса;

- не является в порядке,   установленном   законодательством   Российской

Федерации о валютном регулировании  и   валютном  контроле,  нерезидентом

Российской   Федерации,   за    исключением   случаев,    предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров,  а также

добычу    и     реализацию     полезных    ископаемых,    за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

- не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства;

Сфера деятельности ______________________________________________________

                                 (наименование заявителя)

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за два полных календарных года, предшествующих подаче заявки
		201_ г.	201_ г.
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек

К заявке прилагаются следующие  документы,  перечень  которых  установлен

постановлением администрации  муниципального  района "Княжпогостский"  "О

регулировании вопросов по предоставлению финансовой  поддержки  субъектам

малого и среднего предпринимательства":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 201__ года ___________/_____________/_______________/

                               (должность)    (подпись    (Фамилия, И.О.)

Опись документов, представленных заявителем для получения финансовой поддержки (муниципальной услуги) в рамках подпрограммы "Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства на территории муниципального района "Княжпогостский"
	N	Наименование документа (указать наименование) (заполнить соответствующую(ие) строку(и))													Документы, представленные на бумажных носителях												Отметка учреждения
															кол-во экземпляров					кол-во листов
	1	2													3					4							5
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
	...
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
																					(подпись заявителя)
Заполняется сотрудником учреждения Сведения о представлении заявки
Данная заявка представлена								лично				по почте						через представителя
(нужное отметить знаком V)
на				стр. с приложением подтверждающих документов или их копий на																											листах
Зарегистрирована за N										дата						.						.
(подпись сотрудника учреждения)									(фамилия И.О.)