Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 4 февраля 2015 г. N 2/296 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача справки-расчета по определению годовой потребности в твердом топливе гражданам, проживающим в домах с печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача справки-расчета по определению годовой потребности в твердом топливе гражданам, проживающим в домах с печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар"
- Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 15 сентября 2015 г. N 9/2989 приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
к административному регламенту
С изменениями и дополнениями от:
15 сентября 2015 г.
Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)
/------------------------------------\
| N запроса | | _________________________________
\------------------------------------/ Орган, обрабатывающий запрос на
предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в список-реестр граждан, нуждающихся в твердом
топливе для отопления (дровах, угле, гранулах, брикетах) на 20__ год.
(нужное подчеркнуть)
(В дровах, угле, гранулах, брикетах не нуждаюсь).
(нужное подчеркнуть)
Представлены следующие документы
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
|
Способ получения результата |
|
|
|
| ||
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
______________________ _____________________________________
Дата Подпись/ФИО