Приложение N 2. Заявление на предоставление в аренду муниципального имущества

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача муниципального
имущества в аренду"

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                    _____________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                    _____________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                    _____________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии    с    "указать    нормативно-правовое  основание

предоставления    муниципальной   услуги"  прошу  предоставить  в  аренду

муниципальное имущество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (нежилое помещение, здание, строение, сооружение)

по адресу _______________________________________________________________

общей площадью ____________ для пользования _____________________________

_________________________________________________________________________

                    (цель, назначение, вид деятельности)

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

     1) (если в поле   "Способ   направления   результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ______________ серия ________ N __________ Дата выдачи ____

     Выдан ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо  направить результат/ответ

(если в поле   "Способ   направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

             (дата)                    (подпись заявителя; печать - для

                                                юридических лиц)