Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 26 июня 2013 г. N 1455
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной
помощи в виде пособия на
основании социального контракта"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и
выплате государственной социальной
помощи в виде пособия на
основании социального контракта

Рекомендуемая форма

                               __________________________________________

                  (наименование Министерства, государственного бюджетного

                                                              учреждения)

                               от _______________________________________

                                                                (фамилия)

                               _________________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                               проживающего по адресу: __________________

                               _________________________________________,

                               тел., E-mail (при наличии): ______________

                                   ЖАЛОБА

Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование     центра  по предоставлению    государственной    услуги,

фамилия,   имя,  отчество должностного  лица,    специалиста    центра по

предоставлению государственных услуг,  решения и  действия  (бездействие)

которых  обжалуются)

принятое (осуществленное)  в  ходе  предоставления государственной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

          а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с

                        решением и действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного  прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать  адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                     которым должен быть. направлен ответ)

            _____________________________________________________

                         (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)".