Приложение N 3. Заявление о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими и назначении государственной социальной помощи

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию семьи или
одиноко проживающего гражданина
малоимущими, предоставления им
государственной социальной помощи
в виде социального пособия и пособия
на оплату проезда в общественном
транспорте гражданам пожилого возраста

(форма)

                                 Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения

                                 _______________________________________"

                                        (название города, района)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими и назначении государственной социальной помощи

от

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Номер телефона

     Сведения о лице,    являющемся   представителем   в   соответствии с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства (места пребывания), номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  признать  меня,  мою семью малоимущим(щей) и предоставить мне

(моей  семье)  государственную социальную помощь в виде (выбрать один или

несколько пунктов, пометив нужный квадрат):

/-\                                     /-\

| | социального пособия;                | | материальной помощи;

\-/                                     \-/

/-\                                     /-\

| | пособия на оплату проезда           | | компенсации понесенных затрат

\-/ в общественном транспорте           \-/ на приобретение бытового

гражданам пожилого возраста;                сжиженного газа;

/-\                                     /-\

| | пособия "От пособия к               | | проезда по остросоциальным

\-/ зарплате" (участия в проекте        \-/ нуждам по территории

"От пособия к зарплате");                   Российской Федерации;

/-\                                     /-\

| | пособия беременным женщинам,        | | предоставления питания в

\-/ кормящим матерям на приобретение    \-/ образовательной организации.

продуктов питания;

Выплаты прошу перечислить:

1) через отделение федеральной почтовой связи __________________________;

2) финансово-кредитное учреждение _______________________________________

отделение N ___________ филиала N _______________________________________

на счет N ______________________________________________________________;

3) через кассу центра по предоставлению государственных услуг.

Сообщаю следующие сведения:

1) о составе семьи по месту жительства (месту пребывания):

N п/п	Ф.И.О. гражданина и членов его семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер)	Родственные отношения	Категории регистрируемого (работающий, пенсионер, учащийся (N класса (группы), наименование образовательной организации, безработный, инвалид (гр. инв.), студент и другие категории регистрируемого)

2) сведения о принадлежащем гражданину, членам его семьи имуществе на праве собственности (в том числе долевой собственности):

Наименование имущества	Да	Нет	Кол-во соток	Марка	Год выпуска	Год приобретения
1. Дача (дом, квартира)			X	X	X
2. Подсобное хозяйство				X	X	X
3. Земельный участок			X	X	X	X
4. Автомобиль			X
5. Прочее имущество

3) дополнительно сообщаю о социальных выплатах, получаемых мною и (или) моей семьей в виде (нужное подчеркнуть):

а) ежемесячного пособия на ребенка, рожденного до 1 января 2005 года;

б) ежемесячного пособия по уходу за ребенком до полутора лет;

в) субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;

г) меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

д) компенсации стоимости твердого топлива;

е) других выплат (указать) _______________________________________________________.

Сообщаю, что ни я, ни члены моей семьи не получаем алименты на несовершеннолетних детей по причине ______________________________________________________________.

Я обязуюсь извещать центр по предоставлению государственных услуг _________________________________________ (город, район) об изменениях сведений о составе семьи по месту жительства (месту пребывания), о принадлежащем на праве собственности имуществе, о выплатах, получаемых мною и (или) моей семьей, являющихся основанием для отказа в предоставлении государственной социальной помощи, в течение двух недель со дня возникновения указанных изменений.

Я предупрежден(а), что излишне предоставленные мне и моей семье суммы государственной социальной помощи вследствие представления документов с недостоверными сведениями взыскиваются в установленном законодательством порядке.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

"__" ___________ 20__ г.          Подпись заявителя _______________

                             РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист _______________________________________________________

                                             (Ф.И.О.).

Заявление зарегистрировано "__" ________________ 20__ г. N ______