Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению ежемесячной
денежной выплаты неработающим
гражданам пожилого возраста

                                Руководителю администрации муниципального

                                образования городского округа "Воркута"

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                неработающего пенсионера,

                                проживающего по адресу: г. Воркута,

                                ________________________________________,

                                контактный телефон:

                                _________________________________________

                                   Заявление

     Прошу  прекратить  ежемесячную  денежную выплату из местного бюджета

на  мое имя в филиале ОАО "Сбербанк России" 8617 /_________________, счет

N ______________________________________.

"____" ____________ 201______ г.

__________________________     (____________________________)

         Ф.И.О.                             подпись

_________________________________________________________________________

                                Руководителю администрации муниципального

                                образования городского округа "Воркута"

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                неработающего пенсионера,

                                проживающего по адресу: г. Воркута,

                                ________________________________________,

                                контактный телефон:

                                _________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перечислять  ежемесячную денежную выплату из местного бюджета

на мое имя в филиале ОАО "Сбербанк России" 8617 /__________________, счет

N ______________________________.

     Обязуюсь  в месячный срок сообщать в администрацию города (каб. 407)

о  наступлении  обстоятельств, повлекших прекращение выплаты компенсации.

Об ответственности за сокрытие данного факта предупрежден(а).

"____" ____________ 201______ г.

__________________________     (____________________________)

         Ф.И.О.                             подпись