Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к изменениям, вносимым в
постановление Правительства
Республики Коми
от 31 декабря 2004 г. N 280
"О мерах по реализации
Закона Республики Коми
"О социальной поддержке
населения в Республике Коми"
"Приложение 4
к Правилам финансирования, форме,
порядку и условиям предоставления
социальной услуги в части
изготовления и ремонта зубных протезов
(форма)
Форма свидетельства
о праве на возмещение расходов на изготовление
и ремонт зубных протезов
Республика Коми
Государственное бюджетное учреждение Республики Коми - центр по
предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения
_____________________________
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПРАВЕ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ И
РЕМОНТ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
N __________ Дата выдачи __________________
Настоящим свидетельством удостоверяется, что гражданин
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный по адресу: ___________________________________________
________________________________________________________________________,
имеет право на возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных
протезов в размере фактических расходов, но не более 6000 (шесть тысяч)
рублей.
Свидетельство действительно в течение 4 месяцев с даты его
получения.
Директор государственного бюджетного учреждения Республики Коми -
центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты
населения ______________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
------------------------------- линия отреза ----------------------------
КОРЕШОК СВИДЕТЕЛЬСТВА
О ПРАВЕ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА
ИЗГОТОВЛЕНИЕ И РЕМОНТ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
N _____________ дата ____________________
В соответствии с Журналом учета граждан, включенных в очередь на
получение свидетельства о праве на возмещение расходов на изготовление и
ремонт зубных протезов и возмещение расходов на изготовление и ремонт
зубных протезов государственного бюджетного учреждения Республики Коми -
центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты
населения _______________________________________________________________
гражданину _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированному по адресу: __________________________________________
________________________________________________________________________,
вручено свидетельство о праве на возмещение расходов на
изготовление и ремонт зубных протезов.
Отметка о дате получения гражданином свидетельства (день выдачи
свидетельства лично гражданину или дата, указанная на уведомлении о
вручении почтового отправления) ________________________________________.
Ответственное лицо центра по предоставлению государственных услуг
за выдачу (направление) свидетельства:
____________________ ___________________ ________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.