Приложение N 2. Заявление на выдачу специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку тяжеловесных грузов, по маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам местного значения в границах МО ГО "Сыктывкар"

Приложение N 2
к административному регламенту

          Формы заявлений о предоставлении муниципальной услуги

                                (рекомендуемые)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку тяжеловесных грузов, по маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам местного значения в границах МО ГО "Сыктывкар"

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________

           (юридический адрес предприятия, физического лица)

_________________________________________________________________________

                        (указать ИНН при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (указать тел./факс для связи)

     Управление жилищно-коммунального хозяйства администрации МО ГО

                            "Сыктывкар"

      Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 22, (8-8212)

                                      246353

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

следующим транспортным средствам:

1. _______________________________________________________________________

Марка т/с (прицепа и т.д.)    государственный         разрешенная

                          регистрационный номер       максимальная масса

По следующим маршрутам:

1. ______________________________________________________________________

   указать предполагаемый маршрут, протяженность маршрута в км, кол-во

                     поездок в сутки, дни недели

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

к заявлению прилагается:

_________________________________________________________________________

  (должность лица, подавшего заявление)      (подпись)        (Ф.И.О.)

                                                м.п.

"___" ______________ 20__ г.

Заявление согласовано ___________________________________________________

                                     (наименование организации)

Рекомендуемые маршруты движения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Должность лица, согласовавшего маршруты движения

_____________________________________ "___" __________________ 20__ г.

        Подпись           Ф.И.О.

Заявление принято _______________________________________________________

  (наименование организации, должность, Ф.И.О., дата, принятия заявления)

Разрешение получил ______________________________________________________

                    должность               Подпись           Ф. И.О.

"___" ______________ 20__ г.

Отдел контроля за содержанием и эксплуатацией инфраструктуры   городского

хозяйства УЖКХ АМО ГО "Сыктывкар" 24-52-93

Реквизиты заявителя            Управление жилищно-коммунального хозяйства

___________________________               администрации МО ГО "Сыктывкар"

(наименование, адрес (местонахождение)     Республика Коми, г. Сыктывкар,

___________________________                         ул. Бабушкина, д. 22,

___________________________                              (8-812) 24-63-53

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

____________________________________

места жительства - для индивидуальных

____________________________________

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от _____ N ____________________

поступило в ________________________

дата __________________ N __________

Заявление
на выдачу специального разового разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку крупногабаритных грузов, по маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам местного значения в границах МО ГО "Сыктывкар"

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок				с					по
На количество поездок
Кол-во поездок в сутки
Характеристика груза:				Делимый			да			нет
Наименование							Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями		1 _____ 2 _____ 3 _____ 4 _____ 5 _____ 6 _____ 7 _____ 8 ____ и т.д.
Нагрузки на оси (т)		1 _____ 2 _____ 3 _____ 4 _____ 5 _____ 6 _____ 7 _____ и т.д.
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись и печать)							(фамилия)
Разрешение получил
(должность)		(число и подпись)							(фамилия)

Отдел контроля за содержанием и эксплуатацией инфраструктуры городского хозяйства УЖКХ АМО ГО "Сыктывкар" т. 24-52-93