Приложение N 2. Акт осмотра, обследования территории

Приложение N 2
к Порядку оформления плановых
(рейдовых) заданий на проведение
плановых (рейдовых) осмотров,
обследований и их содержание,
оформления результатов плановых
(рейдовых) осмотров

Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми

    (полное наименование органа регионального государственного контроля

                                (надзора))

                 ___________________________________

                  комитет по охране окружающей среды

     ______________________________________________________________

                       (реквизиты комитета)

АКТ
осмотра, обследования территории

"___" _____________ 20___ г.                    _________________________

                                                    (место составления)

в соответствии с плановым (рейдовым) заданием:

_________________________________________________________________________

                 (дата, номер, наименование задания)

Дата и время проведения проверки:

"__"___ 20__ г. с __ час. мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

проведено обследование:__________________________________________________

   (место проведения планового рейдового осмотра, обследования: район,

                               территория, объект)

Лица, проводившие осмотр территории:_____________________________________

                                             (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

При проведении осмотра территории присутствовали:________________________

_________________________________________________________________________

В ходе осмотра, обследования территории установлено:_____________________

_________________________________________________________________________

 (краткая характеристика осматриваемой территории; сведения о результатах

    осмотра территории, в том числе о выявленных нарушениях  обязательных

        требований, об их характеристике;  сведения о лицах,  допустивших

нарушения, в случае,  если удаётся  установить  такое лицо;  информация о

  мероприятиях, проводимых  в ходе  осмотра территории: фотографирование,

   отбор проб и др.  (указывать марку и ключевые параметры фотоаппарата и

                                      других технических средств) и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________

                                   (фотоматериалы, протоколы отбора проб)

Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование:___________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, присутствовавших при проведении осмотра:____________________

_________________________________________________________________________