Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Утверждение и выдача схемы расположения земельного участка на кадастровом плане или кадастровой карте территории муниципального образования"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение и выдача схемы
расположения земельного участка
на кадастровом плане или кадастровой
карте территории муниципального
образования"

                                               Руководителю администрации

                                         муниципального района "Ижемский"

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                         ________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                         ________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                         ________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                         ________________________________

                                         телефон ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу утвердить схему расположения земельного участка площадью _____

кв. м, расположенного по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

                (цель использования земельного участка)

Дополнительная информация о земельном участке (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): _____

_________________________________________________________________________

     2. Наименование (полное и сокращенное) организации  (для юридических

лиц): ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

я и члены  моей  семьи даём согласие администрации  муниципального района

"Ижемский"  на обработку своих  персональных данных, включающих: фамилию,

имя, отчество, дату рождения, адрес, семейное, социальное,  имущественное

положение,  образование и другие  персональные данные в целях обеспечения

соблюдения  Конституции  Российской  Федерации,  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", других федеральных законов и

иных нормативных правовых актов.

     Предоставляем  право администрации  муниципального района "Ижемский"

осуществлять  все  действия  (операции) с  нашими  персональными данными,

включая    сбор,   систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     В случае  изменения наших  персональных данных обязуемся в 3-дневный

срок сообщать об этом администрации муниципального района "Ижемский".

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением) _______________

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________ серия __________ N ______________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           "_____" _______________ ______ г. ____________________________

                       (дата)                   (подпись заявителя;

                                            печать - для юридических лиц)