Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Совета муниципального
района "Усть-Цилемский"
от 5 марта 2015 г. N 316/24

Приложение N 1
к Порядку

                                Руководителю администрации муниципального

                                                  района "Усть-Цилемский"

                                   ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                        (наименование должности заявителя

                                         на день увольнения, наименование

                                          органа местного самоуправления,

                                                 из которого он уволился)

                                   домашний адрес _______________________

                                   _____________________________________,

                                   телефон _____________________________.

                                   паспорт серия ______ N ______________,

                                   кем и когда выдан ____________________

                                   ______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом  Республики  Коми  "О некоторых вопросах

муниципальной  службы  в  Республике  Коми" прошу назначить мне пенсию за

выслугу    лет    (в  новом  размере)  к  страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности),    назначенной    в    соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     (нужное подчеркнуть)

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                                          (вид пенсии)

     Получаю в _________________________________________________________.

                (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     При  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за собой приостановление

или  прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет,  а также влияющих на

размер    пенсии    за   выслугу  лет  и  порядок  ее  выплаты,  обязуюсь

безотлагательно сообщить об этом в орган местного самоуправления.

     В  случае  переплаты  пенсии  за  выслугу  лет  обязуюсь  возвратить

переплаченную сумму.

                    СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,  что  все  представленные мною персональные данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) представить

соответствующие документы.

     На  основании  Федерального  закона  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" настоящим я разрешаю

_________________________________________________________________________

          (наименование и адрес органа местного самоуправления)

запрашивать  у  третьих    лиц   (организаций,  государственных органов и

др.)  дополнительные  сведения,  необходимые для назначения и выплаты мне

пенсии за выслугу лет.

     Я  согласен(на),  что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация     будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том  числе передаваться государственным

органам    как   с  применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их

применения,  с  целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет

и  ее  выплате  в  соответствии  с  Законом  Республики Коми "О некоторых

вопросах  муниципальной  службы  в  Республике  Коми" сроком до минования

надобности.

     К заявлению приложены:

     1) копия паспорта;

     2)    копии   трудовой  книжки,  военного  билета,  справок  и  иных

документов,  подтверждающих  стаж  муниципальной  службы, дающий право на

назначение пенсии за выслугу лет;

     3)  справка  территориального  органа  Пенсионного  фонда Российской

Федерации,   выплачивающего  страховую  пенсию,  о  назначении  страховой

пенсии  по  старости  (инвалидности)  с  указанием федерального закона, в

соответствии  с  которым  она  назначена,  даты ее назначения и срока, на

который назначена страховая пенсия.

     С   условиями,   правилами  и  сроками выплаты пенсии за выслугу лет

ознакомлен(а).

     "___" ____________ ____ г. _______________________

                                  (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "___" _______________ ____ г.

_________________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника отдела по

      управлению внутренней политикой, уполномоченного регистрировать

                                    заявления)

     Штамп

-------------------------------------------------------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

о назначении пенсии за выслугу лет принято

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

______________________.

    (дата принятия)

     К  заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о

назначении пенсии за выслугу лет, на _________ листах.

     Для   принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо

дополнительно представить

_________________________________________________________________________

                          (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника отдела по

       управлению внутренней политикой, уполномоченного регистрировать

                                  заявления).