Приложение N 4. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
единовременной денежной выплаты
народному дружиннику в случае
получения им увечья (ранения,
травмы, контузии) в период участия
в проводимых органами внутренних
дел (полицией) или иными
правоохранительными органами
мероприятиях по охране
общественного порядка

(форма)

/-------------------------------------\

|     N запроса        |              |  ________________________________

\-------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                                предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные (телефон, адрес электронной почты, при наличии)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    государственную  услугу  по  предоставлению

единовременной  денежной  выплаты народному дружиннику в случае получения

им  увечья  (ранения,  травмы,  контузии)  в  период участия в проводимых

органами    внутренних   дел  (полицией)  или  иными  правоохранительными

органами мероприятиях по охране общественного порядка

     в  связи  с  причинением  мне  увечья  (ранение,  травма,  контузия,

полученного "____" _______________ в период охраны общественного порядка,

(не) повлекшего за собой наступление инвалидности.

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

                         Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Способ получения уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты. г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций)
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи ________________
	кредитную организацию _________________________________________ отделения _____________________ филиала ______________________ расчетный (лицевой) счет
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" __________________________________ (наименование города, района)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_______________________________    ______________________________________

           Дата                                  Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                              РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На    предоставление    государственной   услуги    по     предоставлению

единовременной  денежной  выплаты народному дружиннику в случае получения

им  увечья  (ранения,  травмы,  контузии)  в  период участия в проводимых

органами    внутренних   дел  (полицией)  или  иными  правоохранительными

органами мероприятиях по охране общественного порядка ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: ______________________________________________________

                      Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)