Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование местоположения границ
земельных участков, граничащих с
земельными участками, находящимися
в муниципальной собственности и
государственная собственность
на которые не разграничена"

На бланке с угловым штампом

юридического лица

                                               Руководителю администрации

                                                   МР "Троицко-Печорский"

                                                           ______________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать местоположение границ земельного участка:

     - кадастровый номер земельного участка (при наличии) ______________;

     - площадь земельного участка ______________________________________;

     - адрес местонахождения земельного участка _________________________

________________________________________________________________________;

     - иное ____________________________________________________________.

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ  _________________________  серия __________ N ____________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           "____" ___________ ______ г. _________________________________

                     (дата)             (подпись заявителя; печать - для

                                                  юридических лиц)