Приложение N 2. Карточка проекта к заявке на участие в отборе

Приложение N 2
к Порядку отбора энергосберегающих
мероприятий (проектов), финансируемых
в рамках подпрограммы "Энергосбережение
и повышение энергетической
эффективности на территории
Республики Коми" Государственной
программы Республики Коми
"Развитие строительства и
жилищно-коммунального комплекса,
энергосбережение и повышение
энергоэффективности" за счет
внебюджетных средств, получаемых
с применением регулируемых
цен (тарифов), утвержденному
приказом Службы Республики Коми
по тарифам от 15 апреля 2015 г. N 23/2

Карточка проекта

I. Информация об организации, реализующей энергосберегающее мероприятие (проект)
Полное наименование
Краткое наименование
Организационно-правовая форма
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Коды ОКВЭД (с расшифровкой)
Юридический адрес
Фактический (почтовый) адрес организации
Должность, фамилия, имя, отчество руководителя, на основании чего действует
Телефон, факс, адрес электронной почты
Банковские реквизиты организации
Контактное лицо по проекту Должность, фамилия, имя, отчество, рабочий телефон
II. Информация об организации, на объекте которой реализуется энергосберегающее мероприятие (проект)
2.1. Общие сведения об организации
Полное наименование
Краткое наименование
Организационно-правовая форма
Ведомственная принадлежность (для государственных и муниципальных учреждений)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Коды ОКВЭД (с расшифровкой)
Юридический адрес
Фактический (почтовый) адрес организации
Должность, фамилия, имя, отчество руководителя, на основании чего действует
Телефон, факс, адрес электронной почты
Банковские реквизиты организации
Контактное лицо по проекту (и/или лицо, ответственное за энергохозяйство организации): Должность, фамилия, имя, отчество, рабочий телефон
2.2. Энергопотребление
Виды потребляемых энергоресурсов	Теплоэнергия (Гкал)		Электроэнергия (кВт.ч.)	...	...
Объем приобретаемых энергоресурсов в натуральных показателях, за год
Сумма расходов за год, тыс. руб.
Поставщик энергоресурсов (наименование организации, юридический адрес)
Доля расходов на энергетические ресурсы в структуре затрат организации
Дата проведения последнего энергетического обследования (энергоаудита); организация, его осуществлявшая
III. Информация об энергосберегающем мероприятии (проекте)
Полное название проекта
3.1. Информация об объекте, на котором предполагается реализация проекта
Наименование объекта (места) реализации проекта
Собственник (балансодержатель) объекта
Место нахождения (адрес)
Технические характеристики объекта (площадь, количество тепловых вводов, наличие приборов учета тепловой энергии и т.п.)
3.2. Описание проекта
3.2.1. Краткое содержание проекта (что предполагается сделать)
3.2.2. Отдельные характеристики проекта:
3.2.2.1. внедрение современных энергосберегающих технических средств, оборудования, материалы, технологии (если "да", то укажите конкретные):
3.2.2.2. обеспечение повышения энергетической безопасности, надежности и устойчивости энергоснабжения потребителя(-ей) (если "да", то укажите, в чем оно заключается):
3.2.2.3. внедрение использования возобновляемых источников энергии (если "да", то укажите каких):
3.2.2.4. наличие положительного социального и экономического эффекта, влияющего на развитие Республики Коми, муниципального образования (если "да", то укажите, в чем оно заключается и на территории каких муниципальных образований)
3.2.2.5. реализация Проекта в рамках энергосервисного договора (контракта) (если "да", то укажите реквизиты и стороны договора)

3.3. Срок реализации энергосберегающего мероприятия (проекта) (лет, месяцев):
Месяц, год начала реализации проекта:		Месяц, год окончания реализации проекта:
График реализации проекта (содержание и период проведения каждого этапа):
	1.
	2.
	3.

3.4. Информация об экономических показателях проекта
3.4.1. Смета затрат на реализацию проекта, руб.:
Наименование затрат	Общая сумма, руб.	в т.ч. для финансирования за счет целевых внебюджетных средств, руб.

1	2	3
1. Стоимость разработки проектно-сметной документации
2. Стоимость приобретения оборудования
3. Стоимость приобретения материалов
4. Стоимость монтажа и наладки оборудования
Итого:
5. Стоимость прочих работ:

1			2		3
...
Всего:
3.4.2. Расчет экономического эффекта, тыс. руб.:
Показатель	Ед. изм.	Базовый уровень (до реализации проекта)*, в год		После реализации проекта**, в год		Изменение (+/-)

1	2	3	4		5
1. Потребление электрической энергии	кВт.ч.
	Тариф руб./кВт.ч
	тыс. руб.
2. Потребление тепловой энергии	Гкал
	Тариф руб./Гкал
	тыс. руб.
3. Потребление топлива	ТУТ
	тыс. руб.
4. Эксплуатационные издержки, всего:	тыс. руб.
в том числе:
- фонд оплаты труда обслуживающего персонала	тыс. руб.
- затраты на ремонты	тыс. руб.
- техническое обслуживание специализированной организацией;	тыс. руб.
- иные имеющие место расходы	тыс. руб.
5. Итого:	тыс. руб.
3.4.3. Расчет простого (недисконтированного) срока окупаемости проекта:
Общая сумма затрат на реализацию проекта (в таблице п. 3.4.1. по графе 2 в строке "Всего") делится на годовой экономический эффект от реализации проекта (в таблице п. 3.4.2. по графе 5 в строке "Итого"), умноженный на 1000.

3.5. Информация о структуре финансирования проекта

Ориентировочная общая стоимость реализации проекта, руб. (в соответствии со значением строки Всего по графе 2 таблицы пункта 3.4.1): в том числе:
- Объем (сумма) собственных средств предприятия/организации, направляемых на реализацию проекта
- Объем (сумма) средств (кредиты, займы), привлекаемых на реализацию проекта из иных источников, направляемых на реализацию проекта (кроме финансовой поддержки в рамках республиканских и федеральных программ)
- Объем (сумма) финансовой поддержки на реализацию проекта в рамках республиканских и федеральных программ (полученных или ожидаемых к получению на момент подачи заявки на участие в отборе)
- Объем (сумма) внебюджетных средств, получаемых с применением регулируемых цен (тарифов) на получение которых претендует хозяйствующий субъект, руб.

___________________________________  __________ _________________________

   должность уполномоченного лица      подпись    Фамилия, Имя, Отчество

     хозяйствующего субъекта,      уполномоченного  уполномоченного лица

     подписавшего документ               лица

                                                 М.П.

* Необходимо привести показатели по объекту, на котором предполагается реализация проекта за последний полный завершенный год, в том числе из формы федерального государственного статистического наблюдения 11-ТЭР

** Необходимо представить соответствующие расчеты по определению величин показателей после реализации проекта (желательно с указанием методики, по которой произведен расчет, и/или ссылкой на заключение энергоаудиторской организации).