Приложение N 1. Заявка на участие в отборе энергосберегающих мероприятий (проектов), финансируемых в рамках подпрограммы "Энергосбережение и повышение энергетической эффективности на территории Республики Коми" Государственной программы Республики Коми "Развитие строительства и жилищно-коммунального комплекса, энергосбережение и повышение энергоэффективности" за счет внебюджетных средств, получаемых с применением регулируемых цен (тарифов)

Приложение N 1
к Порядку отбора энергосберегающих
мероприятий (проектов), финансируемых
в рамках подпрограммы "Энергосбережение
и повышение энергетической
эффективности на территории
Республики Коми" Государственной
программы Республики Коми
"Развитие строительства и
жилищно-коммунального комплекса,
энергосбережение и повышение
энергоэффективности" за счет
внебюджетных средств, получаемых
с применением регулируемых
цен (тарифов), утвержденному
приказом Службы Республики Коми
по тарифам от 15 апреля 2015 г. N 23/2

Дата, исх. номер

                                   В государственное бюджетное учреждение

                                    Республики Коми "Коми республиканский

                                                  центр энергосбережения"

                                                    167000, г. Сыктывкар,

                                         ул. Первомайская, д. 92, оф. 417

                                      ЗАЯВКА

        на участие в отборе энергосберегающих мероприятий (проектов),

       финансируемых в рамках подпрограммы "Энергосбережение и повышение

          энергетической эффективности на территории Республики Коми"

      Государственной программы Республики Коми "Развитие строительства и

           жилищно-коммунального комплекса, энергосбережение и повышение

          энергоэффективности" за счет внебюджетных средств, получаемых с

                            применением регулируемых цен

                                       (тарифов)

_________________________________________________________________________

              (полное наименование хозяйствующего субъекта)

     ОГРН (ОГРИП) ______________________________ ИНН ___________________.

     Наименование вида основной деятельности хозяйствующего субъекта

________________________________________________________________________,

код по ОКВЭД ___________________________________________________________:

     1)  для юридических лиц:

     Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________.

     Юридический и почтовый адреса, телефоны ____________________________

_________________________________________________________________________

     Контактное лицо ___________________________________________________;

     2) для индивидуальных предпринимателей:

     Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя ____________________________

просит предоставить внебюджетные средства в сумме: ______________________

_________________________________________________________________________

для финансирования энергосберегающего мероприятия (проекта):

_________________________________________________________________________

     Контактное лицо (Ф.И.О., номер телефона, адрес электронной почты):

_________________________________________________________________________.

     К  заявке  прилагаются  документы  и сведения для участия в отборе в

соответствии с прилагаемой описью - на _______________ листах.

     Настоящей заявкой подтверждаем следующее:

     1)    сведения    и    документы,    представленные   для  получения

финансирования, достоверны;

     2)  задолженность по заработной плате работников более одного месяца

отсутствует;

     3)  просроченная задолженность по кредитам, привлеченным в кредитных

организациях, отсутствует;

     4)  просроченная  задолженность по уплате налогов, сборов, страховых

взносов,  пеней, налоговых санкций и иных обязательных платежей в бюджеты

всех уровней отсутствует;

     5) в отношении

_________________________________________________________________________

                 (наименование хозяйствующего субъекта)

не  объявлены  процедуры реорганизации,  ликвидации   юридического  лица,

отсутствуют  решения арбитражного  суда  о  признании  юридического  лица

(индивидуального    предпринимателя)  банкротом и об открытии конкурсного

производства

     6)    сведения    об    источниках    и    размерах   финансирования

энергосберегающего  проекта  представлены в Карточке проекта, прилагаемой

к настоящей заявке;

     7)    расчет  объема  внебюджетных  средств,  на  получение  которых

претендует   хозяйствующий  субъект,  представлены  в  Карточке  проекта,

прилагаемой к настоящей заявке;

     С  содержанием следующих нормативно-правовых актов, регламентирующих

порядок    отбора    энергосберегающих  мероприятий  (проектов)  за  счет

внебюджетных    средств,    полученных  с  применением  регулируемых  цен

(тарифов),  и  порядок предоставления внебюджетных средств, ознакомлены и

согласны:

     -    Порядком    отбора  энергосберегающих  мероприятий  (проектов),

финансируемых    в  рамках  подпрограммы  "Энергосбережение  и  повышение

энергетической    эффективности    на    территории    Республики   Коми"

Государственной  программы  Республики  Коми  "Развитие  строительства  и

жилищно-коммунального    комплекса,    энергосбережение    и    повышение

энергоэффективности"    за    счет  внебюджетных  средств,  получаемых  с

применением регулируемых цен (тарифов);

     -   Правилами  предоставления  внебюджетных  средств,  получаемых  с

применением    регулируемых   цен  (тарифов),  в  качестве  внебюджетного

источника  финансирования  мероприятий  по  энергосбережению  и повышению

энергетической  эффективности  подпрограммы "Энергосбережение и повышение

энергетической    эффективности    на    территории    Республики   Коми"

Государственной  программы  Республики  Коми  "Развитие  строительства  и

жилищно-коммунального    комплекса,    энергосбережение    и    повышение

энергоэффективности".

___________________________________  __________ _________________________

   должность уполномоченного лица      подпись    Фамилия, Имя, Отчество

     хозяйствующего субъекта,      уполномоченного  уполномоченного лица

     подписавшего документ               лица

                                                 М.П.