Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 1 июня 2016 г. N 1413 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению членам семей погибших (умерших)
военнослужащих
и сотрудников некоторых
федеральных органов
исполнительной власти компенсационных
выплат в связи с расходами по
оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг

С изменениями и дополнениями от:

15 декабря 2015 г., 1 июня 2016 г.

(Рекомендуемая форма)

/----------------------\

| N запроса |          |  ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

\----------------------/  услуг в сфере социальной защиты населения"

                          _______________________________________________

                                   (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________

(наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По категории:

/----\ /----------------------------------------------------------------\

|    | |член семьи военнослужащего, погибшего (умершего) в период       |

|    | |прохождения военной службы, в том числе при прохождении военной |

|    | |службы по призыву (действительной срочной военной службы)       |

\----/ \----------------------------------------------------------------/

/----\ /----------------------------------------------------------------\

|    | |член семьи гражданина, проходившего военную службу по контракту |

|    | |и погибшего (умершего) после увольнения с военной службы по     |

|    | |достижении им предельного возраста пребывания на военной службе,|

|    | |состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными        |

|    | |мероприятиями, общая продолжительность службы которого          |

|    | |составляет 20 лет и более                                       |

\----/ \----------------------------------------------------------------/

/----\ /----------------------------------------------------------------\

|    | |член семьи сотрудника федерального органа налоговой полиции,    |

|    | |погибшего (умершего) вследствие ранения, контузии, увечья или   |

|    | |заболевания, связанного с исполнением служебных обязанностей    |

\----/ \----------------------------------------------------------------/

/----\ /----------------------------------------------------------------\

|    | |член семьи сотрудника органов внутренних дел Российской         |

|    | |Федерации, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного     |

|    | |повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением         |

|    | |служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного|

|    | |в период прохождения службы в органах внутренних дел            |

\----/ \----------------------------------------------------------------/

/----\ /----------------------------------------------------------------\

|    | |член семьи сотрудника учреждений и органов                      |

|    | |уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной    |

|    | |службы Государственной противопожарной службы, органов по       |

|    | |контролю за оборотом наркотических средств и психотропных       |

|    | |веществ, таможенных органов Российской Федерации (далее -       |

|    | |учреждения и органы), погибшего (умершего) вследствие увечья или|

|    | |иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением   |

|    | |служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного|

|    | |в период прохождения службы в учреждениях и органах             |

\----/ \----------------------------------------------------------------/

Данные ребенка

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи ______________________ __________________________________________________________ кредитная организация _______________________________________ отделение ___________________________ филиал _______________ расчетный лицевой счет ______________________________________

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных  в соответствии с требованием Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

(подпись)     (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)