Приложение 2.12. Заявление на получение субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 2.12 изменено с 30 мая 2017 г. - Постановление Администрации муниципального района "Сосногорск" Республики Коми от 21 апреля 2017 г. N 298

См. предыдущую редакцию

Приложение 2.12
к муниципальной программе
муниципального образования
муниципального района "Сосногорск"
"Развитие экономики"

С изменениями и дополнениями от:

21 апреля 2017 г.

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сосногорск"

                                  169600, Республика Коми, г. Сосногорск,

                                              ул. Зои Космодемьянской, 72

                                      от ________________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                       __________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                       __________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                       __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу    предоставить    финансовую    поддержку    по   следующему(-щим)

направлению(-ям) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

ОГРН _________________________ дата регистрации _________________________

ИНН _________________________ КПП (при наличии) _________________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД (основной) ___________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (________) ___________ Факс ______________ E-mail _______________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

_________________________________________________________________________

"____" ______ _____ г. __________________________________________________

       (дата)           (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

                                                            Страница ____

                          Сведения о заявителе

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                        (наименование заявителя)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,   негосударственным  фондом,  профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением    случаев  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  имеет  задолженности  по уплате налогов, сборов, пеней и иных

обязательных платежей в бюджетную Российской Федерации;

     -   не  имеет  задолженности  по  заработной  плате  перед  наемными

работниками более 1 месяца;

     -   ранее  в  отношении  заявителя  -  субъекта  малого  и  среднего

предпринимательства  не  было  принято  решение  об  оказании аналогичной

поддержки и сроки её оказания не истекли;

     -    не   имеет  неисполненных  обязательств  и  (или)  просроченной

задолженности  по  кредитам,  привлеченным  в  кредитных организациях под

гарантии    (поручительства)    организации,   образующей  инфраструктуру

поддержки  субъектов  малого  и среднего предпринимательства, созданной с

участием средств Республики Коми;

     -    не   имеет  неисполненных  обязательств  и  (или)  просроченной

задолженности       по    микрозаймам,    предоставленным    организацией

инфраструктуры;

     -    предоставлено    обязательство    о    неотчуждении  имущества,

приобретенного  с  использованием  субсидии,  в  течение  трех лет с даты

заключения договора о предоставлении указанной субсидии.

Дополнительные сведения о заявителе за предшествующий календарный год

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за 20___ год*
Сведения о выручке от реализации товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	млн. руб.
Средняя численность работников	человек

* для вновь созданных субъектов малого и среднего предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: _____________

                                                            Страница ____

Дополнительные сведения о доле физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) заявителя - юридического лица

	Количество учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства, (ед.)	Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%)*
Юридических лиц
Физических лиц

* При превышении доли юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства, более 25 процентов (кроме хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау)), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных обществ - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования) сведения, содержащиеся в заявке, предоставляются на каждого учредителя (юридического лица) субъекта малого и среднего предпринимательства.

Сведения об учредителях указываются в листе А.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________

                                                           Страница _____

                                                                   Лист А

          Сведения к странице _____ об учредителе - юридическом лице

       за два полных календарных года, предшествующих дате подачи заявки*

* На каждого учредителя заполняется отдельно.

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

ОГРН ____________________________ дата регистрации ______________________

ИНН __________________________ КПП (при наличии) ________________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД (основной) ___________________________________________

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за 20___ год*
Сведения о выручке от реализации товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	млн. руб.
Средняя численность работников	человек

* для вновь созданных субъектов малого и среднего предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации

	Количество учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства, (ед.)	Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%)*
Юридических лиц
Физических лиц

* При превышении доли юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица, более 25 процентов (кроме хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау)), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных обществ - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования) необходимо дополнительно представить сведения об учредителях данного юридического лица аналогично сведениям об учредителях заявителя.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________

                                                            Страница ____

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа:

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ) _________

_________________________________________________________________________

1)  (если  в  поле  "Способ    направления    результата/ответа"   выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ____________________ серия ______________ N ____________________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2)  Почтовый  адрес, по которому необходимо   направить   результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  на данной странице,

подтверждаю: ___________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, (далее - Субъект) ____________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ______ номер ___________ выдан ___________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации: ______________________________________________________

тел. (домашний) ________________________ мобильный ______________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон), свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных Администрации муниципального района "Сосногорск", для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидий из бюджета муниципального района "Сосногорск" в рамках подпрограммы "Развитие малого и среднего предпринимательства на территории МО МР "Сосногорск" муниципальной программы муниципального образования муниципального района "Сосногорск" "Развитие экономики".

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:

фамилия, имя, отчество; год, месяц и дата рождения; гражданство; адрес регистрации по месту жительства, паспортные данные; номер телефона; идентификационный номер; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; адрес электронной почты; банковские реквизиты, а также любые другие данные и информация.

1. Субъект дает согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

2. Настоящее согласие действует с "__" ______ 20 __ г. до "__" ______ 20__ г.

3. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта.

4. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона).

"___" ________ 20__ г.      __________________  _________________________

                              (подпись)                 (Ф.И.О.)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ________ 20__ г.       _________________  _________________________

                                  (подпись)            (Ф.И.О.)