Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Совета
МО ГО "Сыктывкар"
от 28 апреля 2015 г. N 33/2015-450

"Приложение N 1
к Правилам
пенсионного обеспечения
депутатов, членов выборного органа
местного самоуправления, выборных
должностных лиц местного
самоуправления, осуществлявших свои
полномочия на постоянной основе в
муниципальном образовании
городского округа "Сыктывкар"

                                Главе администрации муниципального

                                образования городского округа "Сыктывкар"

                                _________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                от ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 (наименование муниципальной должности на

                                 день прекращения полномочий (увольнения)

                                                 заявителя)

                                Домашний адрес __________________________

                                ________________________________________,

                                телефон ________________________________.

                                Паспорт серия _______ N ________________,

                                кем и когда выдан _______________________

                                ________________________________________.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом Республики Коми от 30.04.2008 N 24-РЗ "О

пенсионном   обеспечении  депутатов,  членов  выборного  органа  местного

самоуправления,    выборных   должностных  лиц  местного  самоуправления,

осуществляющих  свои полномочия на постоянной основе" прошу назначить мне

пенсию  за  выслугу  лет (в новом размере) к страховой пенсии по старости

(инвалидности),    назначенной    в    соответствии  с  законодательством

Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                                             (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

              (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или

прекращение  выплаты    пенсии    за   выслугу  лет,  а также влияющих на

размер пенсии за выслугу  лет  и порядок ее выплаты, обязуюсь в течение 5

рабочих  дней сообщить об этом в администрацию муниципального образования

городского округа "Сыктывкар".

     В   случае   переплаты   пенсии   за выслугу лет обязуюсь возвратить

переплаченную сумму.

     СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,   что  все представленные мною персональные данные являются

полными   и   точными,   и  для  их подтверждения я должен(а) представить

соответствующие документы.

     На    основании   Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"    настоящим   я  разрешаю  администрации  МО  ГО

"Сыктывкар"  запрашивать  у  третьих  лиц  (организаций,  государственных

органов  и  др.)  дополнительные  сведения,  необходимые для назначения и

выплаты мне пенсии за выслугу лет.

     Я   согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,  отчество,  год,  месяц,  дата    и    место рождения, адрес, другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться,  в    том   числе  передаваться государственным органам и

органам местного самоуправления, как с применением средств автоматизации,

так и без их применения, с целью принятия решения  о назначении пенсии за

выслугу   лет   и  ее выплате в соответствии с Законом Республики Коми от

30.04.2008 N 24-РЗ      "О    пенсионном  обеспечении  депутатов,  членов

выборного    органа  местного самоуправления,  выборных  должностных  лиц

местного   самоуправления   осуществляющих  свои полномочия на постоянной

основе" сроком до минования надобности.

     К заявлению приложены:

     1) копия паспорта;

     2)    копии   трудовой  книжки,  военного  билета,  справок  и  иных

документов, подтверждающих стаж муниципальной  службы,  дающий  право  на

назначение пенсии за выслугу лет;

     3) справка   территориального   органа  Пенсионного фонда Российской

Федерации,  выплачивающего    страховую   пенсию,  о назначении страховой

пенсии по старости (инвалидности) с указанием даты ее назначения и срока,

на который назначена страховая пенсия.

     С  условиями,   правилами   и  сроками выплаты пенсии за выслугу лет

ознакомлен(а).

"___" _______________ 20__ г. _______________________

                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника

      администрации МО ГО "Сыктывкар", уполномоченного регистрировать

                                   заявления)

Штамп

_________________________________________________________________________

                             Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

о  назначении  пенсии    за    выслугу   лет принято администрацией МО ГО

"Сыктывкар" ________________.

            (дата принятия)

     К заявлению приложены  документы, необходимые для принятия решения о

назначении пенсии за выслугу лет, на _____ листах.

     Для  принятия  решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

                                       (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника

       администрации МО ГО "Сыктывкар", уполномоченного регистрировать

                                заявления)"