Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта о выборе земельного
участка для строительства"

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Прилузский"

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                         наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                             в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать выбор земельного участка для строительства.

     Назначение объекта: ________________________________________________

     Предполагаемое место размещения объекта: ___________________________

     Обоснование примерного размера земельного участка: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1) (если в поле  "Способ     направления   результата/ответа" выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ________________ серия __________ N ___________ Дата выдачи

____________________ Выдан ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

    реквизиты доверенности (при наличии доверенности): __________________

_________________________________________________________________________

    2) Почтовый адрес, по которому  необходимо направить результат  ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

           (дата)                       (подпись заявителя; печать -

                                           для юридических лиц)