Приложение N 4. Ходатайство о награждении ведомственной наградой или ведомственным поощрением Агентства Республики Коми по туризму

Приложение N 4

Форма ходатайства
о награждении ведомственной наградой или ведомственным поощрением Агентства Республики Коми по туризму
(утв. приказом Агентства Республики Коми по туризму от 6 мая 2015 г. N 32-ОД)

_________________________________________________________________________

      (заместитель руководителя Агентства Республики Коми по туризму,

    руководитель структурного подразделения Агентства Республики Коми по

                       туризму, организация (учреждение)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, Отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол ____________________ 4. Дата рождения ____________________________

                                             (число, месяц, год рождения)

5. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                            поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                        заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8.  Какими  государственными и   ведомственными   наградами  награжден(а)

и даты награждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10.  Выполняемая    работа    с   начала  трудовой  деятельности  (период

учебы,  включая  учебу в образовательных организациях высшего образования

и профессиональных образовательных организациях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождении организации
поступления	ухода

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

10. Общий стаж работы ____________ 11. Стаж работы в отрасли ____________

12. Стаж работы в организации, инициирующей награждение _________________

13.  Характеристика   лица,    представляемого к награждению, с указанием

конкретных    заслуг,   его  конкретные  результаты  в  работе  и  другие

необходимые сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании изложенного ________________________________________________

                             (ФИО лица, представляемого к награждению)

представляется к награждению ____________________________________________

                                 (наименование ведомственной награды)

Руководитель организации,

в которой работает представляемое

к награждению лицо                  ___________   _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

"___" _____________ 20__ года