Приложение 2. Заявление о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача ордера (разрешения)
на производство земляных работ"

                                 Руководителю ___________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                           от ___________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                            _____________________________

                                          наименование юридического лица,

                                            _____________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                            _____________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                            _____________________________

                                        телефон _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ

     Прошу  выдать  ордер на право производства земляных работ, связанных

со строительством (ремонтом) ____________________________________________

                                              (вид работ)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

     Дата  начала  производства работ ___________________, дата окончания

производства работ ______________________________________________________

Производитель работ _____________________________________________________

                 (наименование организации, И.О.Ф. руководителя, телефон)

     Восстановление  элементов благоустройства, асфальтирование дорожного

полотна  в  зоне  производства  земляных работ, включено в смету затрат и

обеспечено финансированием.

     С   Правилами  внешнего  благоустройства  и  санитарного  содержания

территорий    муниципального   образования  городского  округа  "Усинск",

утвержденными  решением  Совета МО  ГО  "Усинск"  от  05.06.2012 г. N 153

ознакомлен(а).

К заявлению прилагаются:

     1.  Схема  участка  производства работ с указанием границ, видов его

ограждений,  действующих  подземных  и наземных коммуникаций, указанных в

масштабе.

     2. Календарный график производства работ.

     3.    Проект    организации    движения   автотранспорта  (в  случае

производства работ в зоне дороги).

     4.    Копию    договора    (гарантийное    письмо)  с  организацией,

обеспечивающей  восстановление  дорожного  полотна (в случае производства

работ в зоне дорожного полотна), тротуаров, газонов, зеленых насаждений.

     5.  Согласование  с  эксплуатационными службами по форме (приложение

Правил  внешнего  благоустройства  и санитарного содержания территорий МО

ГО    "Усинск",    утвержденных    решением  Совета  МО  ГО  "Усинск"  от

05.06.2012 г. N 153).

М.П.     "____" ___________ 20___ г.    _________________________________

        (печать - для юридических лиц)     (дата) (подпись заявителя)

                   Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) ___ _____________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ________________________________________ серия ____________

     N ____________ Дата выдачи _________________________________________

     Выдан ______________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности):

_________________________________________________________________________

     _______________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     М.П. "____" ____________ _____ г. _____________________

     (печать - для юридических лиц; дата; подпись заявителя)