Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Запись на обзорные,
тематические и интерактивные
экскурсии"

                                       Директору районного муниципального

                                         бюджетного учреждения культуры

                                         "Вуктыльская межпоселенческая

                                             центральная библиотека"

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                        наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                          в лице - должность, Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Заявитель:

     ____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (если имеется) - для физического лица;

                 полное наименование - для юридических лиц)

     Численность и состав экскурсионной группы: _________________________

     Тема (название) экскурсии: _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Желаемая дата и время проведения экскурсии: ________________________

     Справочные данные заявителя: _______________________________________

     ____________________________________________________________________

                (факс, адрес электронной почты, почтовый адрес)

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением) _______________

     ____________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) ___________