Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1
к порядку назначения и выплаты
доплаты к пенсии

                         ________________________________________________

                         (наименование органа государственной власти либо

                         ________________________________________________

                  наименование должности, инициалы и фамилия руководителя

                         от _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         ________________________________________________

                                      (должность заявителя)

                         Домашний адрес _________________________________

                         ________________________________________________

                         Телефон ________________________________________

                              Заявление

     В  соответствии  с  Законом Республики Коми от 25 марта 1996 года "О

государственной  службе Республики Коми" прошу установить мне ежемесячную

доплату  к  назначенной в соответствии с Законом РСФСР "О государственных

пенсиях в РСФСР" государственной пенсии

_________________________________________________________________________

                                 (вид пенсии)

Государственную пенсию получаю в ________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения,

                                        выплачивающего пенсию)

     При  замещении   государственной  должности  вновь обязуюсь сообщить

об  этом  органу,  выплачивающему  государственную  пенсию  и ежемесячную

доплату к ней.

"___" ____________ 199___ г.           __________________________________

                                                   (подпись заявителя)