Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги для физического лица (индивидуального предпринимателя)

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по управлению имуществом от 8 декабря 2015 г. N 340Д приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче архивных
справок, архивных копий, архивных
выписок по запросам граждан и
юридических лиц по архивным
документам Агентства Республики
Коми по управлению имуществом

С изменениями и дополнениями от:

8 декабря 2015 г.

Форма

/------------------------------------\

| N запроса*(1)  |                   |  _________________________________

\------------------------------------/    Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(2)
ОГРНИП*(3)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     __________________ (указать вводные данные, необходимые для оказания

государственной услуги либо сделать сноску)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                     Запрос и приложенные к нему документы от гр.

  _______________________________________________________________________

                                   (указать Ф.И.О.)

на    предоставление    государственной   услуги   по   выдаче   архивных

справок,   архивных   копий,  архивных  выписок  по  запросам  граждан  и

юридических  лиц  по  архивным  документам  Агентства  Республики Коми по

управлению имуществом ___________________________________________________

принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)                (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон Агентства Республики Коми по управлению имуществом
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)