Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                    (наименование органа местного

                               самоуправления муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     От _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

       либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                   представлять их интересы)

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона. Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

 образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                              подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 200 _ г.

по "___" ___________ 200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по _______

часов в _______________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _____________ 200___ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

________________________________________________________ на ______ листах

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

     (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ____________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _______ 200_ г. _________________  _________________________________

     (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 200_ г. _________________  _________________________________

     (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 200_ г. _________________  _________________________________

     (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 200_ г. _________________  _________________________________

     (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме "__" _____________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________

Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 200___ г.

N ________________

Расписку получил "___" ___________________ 200__ г. _____________________

                                                     (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)    (подпись)