Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги физическому лицу, индивидуальному предпринимателю

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Инта" Республики Коми от 25 декабря 2015 г. N 12/3529 Административный регламент дополнен приложением 3

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
информации об объектах
недвижимого имущества,
находящегося в муниципальной
собственности и предназначенного
для сдачи в аренду"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с ________________ прошу предоставить в безвозмездное

пользование муниципальное имущество _____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (нежилое помещение, здание, строение, сооружение)

по адресу _______________________________________________________________

общей площадью _____________________ для пользования ____________________

_________________________________________________________________________

                  (цель, назначение, вид деятельности)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

________________________   ______________________________________________

         Дата                               Подпись/ФИО