Приложение 4. Заявление об отказе от земельного участка

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в аренду земельных
участков, находящихся в собственности
муниципального образования и
земельных участков, государственная
собственность на которые
не разграничена"

                                  Руководителю администрации МОГО "Инта"

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (для    юридических    лиц   -   полное

                                  наименование     в    соответствии    с

                                  учредительными документами, юридический

                                  и  почтовый  адреса, телефон,  фамилия,

                                  имя, отчество руководителя; для граждан

                                  - фамилия,  имя,  отчество,  паспортные

                                  данные,  адрес  регистрации, контактный

                                  телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Отказываюсь от земельного участка, предоставленного мне на основании

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указать дату и номер акт предоставления земельного участка)

Вид разрешенного использования земельного участка: _____________________.

Местоположение земельного участка: _____________________________________.

Причина отказа _________________________________________________________.

Дата ___________________                         Подпись ________________