Приложение 2. Заявление на передачу в доверительное управление муниципального имущества

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Прилузский"

                                                              Попову С.М.

                                       от _______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                       __________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                       __________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                       __________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                       телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     В   соответствии    с   (указать    нормативно-правовое    основание

предоставления муниципальной   услуги)  прошу  передать  в  доверительное

управление муниципальное имущество

_________________________________________________________________________

           (нежилое помещение, здание, строение, сооружение)

по адресу _______________________________________________________________

общей площадью ____________ для пользования _____________________________

_________________________________________________________________________

               (цель, назначение, вид деятельности)

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес  регистрации  по  месту   жительства  (для   индивидуальных

предпринимателей):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1) (если  в  поле  "Способ  направления   результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ______________________ серия ____________ N _______________

Дата выдачи _____________________ Выдан _________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

           (дата)                          (подпись заявителя;

                                     печать - для юридических лиц)