Приложение 2. Заявление на передачу в безвозмездное пользование муниципального имущества

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                     Руководителю администрации

                                     муниципального района "Прилузский"

                                     Попову С.М.

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                     ____________________________________

                                        наименование юридического лица,

                                     ____________________________________

                                            в лице - должность, ФИО)

                                     ____________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                     телефон ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии    с    <указать   нормативно-правовое   основание

предоставления муниципальной   услуги> прошу  передать   в  безвозмездное

пользование муниципальное имущество

_________________________________________________________________________

              (нежилое помещение, здание, строение, сооружение)

по адресу _______________________________________________________________

общей площадью ____________ для пользования _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (цель, назначение, вид деятельности)

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации   по   месту   жительства (для   индивидуальных

предпринимателей): ______________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1) (если в   поле "Способ   направления    результата/ответа" выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________ серия __________ N ______________

 Дата выдачи ____________________ Выдан _________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо  направить результат/ответ

(если  в   поле "Способ   направления  результата/ответа" выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

               (дата) (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)