Приложение 5

Приложение 5
к изменениям, вносимым в Приказ Агентства
Республики Коми по социальному развитию
от 22 сентября 2010 г. N 2274
"Об утверждении Административного регламента
предоставления государственной услуги по приему
заявления об отказе от получения
(о возобновлении предоставления)
социальных услуг (социальной услуги)
отдельным категориям граждан"

"Приложение N 7
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по приему заявления
об отказе от получения
(о возобновлении предоставления)

социальных услуг (социальной услуги)
отдельным категориям граждан

                            ____________________________________________

                            (наименование Министерства, государственного

                                                  бюджетного учреждения)

                            от _________________________________________

                                                               (фамилия)

                            _____________________________________________

                                            (имя, отчество (при наличии))

                            _____________________________________________

                                                  проживающего по адресу:

                            тел., E-mail: (при наличии) _________________

ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование центра по предоставлению государственной услуги, фамилия,

имя,   отчество должностного лица, специалиста центра по предоставлению

государственных    услуг,   решения и действия (бездействие)    которых

обжалуются) принятое   (осуществленное)   в   ходе       предоставления

государственной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

 а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                   действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                 по которым должен быть направлен ответ)

                       ___________________________________

                          (подпись, расшифровка подписи)

Телефон _______________________ Режим работы _________________________

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).

".