Приложение N 1. Cвидетельство об уплате единого налога на вмененный доход, получаемый от осуществления

Приложение N 1

к Закону Республики Коми

"О едином налоге на вмененный доход

для определенных видов деятельности"

Серия N

                              Cвидетельство

               об уплате единого налога на вмененный доход,

                      получаемый от осуществления

_________________________________________________________________________

                            (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

           (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Юридический адрес/почтовый адрес ________________________________________

Наименование обслуживающих               Номера счетов

банков и их местонахождение

______________________________________   ________________________________

______________________________________   ________________________________

______________________________________   ________________________________

Виды осуществляемой                      Численность работающих по

деятельности                             каждому виду деятельности

______________________________________   ________________________________

______________________________________   ________________________________

______________________________________   ________________________________

Расчет единого налога на вмененный доход, получаемый от осуществления

_________________________________________________________________________

                            (вид деятельности)

за период с " __ " ___________ ___  г. по " __ " ____________ ___  г.

Место деятельности	Количест- венное выражение физичес- кого по- казателя, единиц	Базовая доход- ность на единицу физичес- кого по- казателя, рублей	Понижаю- щие коэф- фициенты	Повышаю- щие коэф- фициенты	Размер вмененно- го дохода (графы 2 х 3 х 4 х 5), руб- лей	Сумма единого налога графа 6 х 0,2) рублей
1	2	3	4	5	6	7
------------	---------	---------	---------	---------	---------	--------

Единый налог на вмененный доход, получаемый от осуществления

_________________________________________________________________________

                            (вид деятельности)

За период с " __ " ___________  ___  г. по " __ " __________   ___  г.

в сумме ______________  (________________________________) рублей уплачен

                                (прописью)

Руководитель инспекции по

__________________________  ___________________   _______________________

                                 (подпись)              (Ф.И.О.)

                                          М.П.  " ___ " ________  ___  г.