Приложение. Анкета хозяйствующего субъекта, подавшего заявление на получение средств муниципального фонда финансовой поддержки завоза продукции (товаров) в районы Крайнего Севера и приравненным к ним местностям

Приложение

к решению Совета муниципального

района "Корткеросский"

от 3 октября 2006 г. N 2

Анкета
хозяйствующего субъекта, подавшего заявление на получение средств муниципального фонда финансовой поддержки завоза продукции (товаров) в районы Крайнего Севера и приравненным к ним местностям

1	Полное наименование хозяйствующего субъекта
2	Место регистрации хозяйствующего субъекта: Город (район) ИНН
3	Основной вид осуществляемой деятельности
4	Юридический адрес: Индекс, город (район), улица, номер дома, телефон (факс)
5	Вид обеспеченности по возврату средств
6	Руководитель хозяйствующего субъекта: Должность Фамилия, имя, отчество Телефон Данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан, прописка)
7	Главный бухгалтер хозяйствующего субъекта: Фамилия, имя, отчество Телефон Данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан, прописка)
8	Наличие дебиторской и кредиторской задолженности в разрезе основных дебиторов и кредиторов
9	Сумма заявленного кредита (ссуды)
10	Цели получения кредита (ссуды)
11	Наличие договоров о поставке продукции (товаров) в счет заявленного кредита (ссуды), с указанием предполагаемых: Поставщиков Потребителей Транспортных организаций
12	Сведения о ранее полученных хозяйствующим субъектом кредитах (ссудах): Наличие просроченной задолженности по возврату кредита (ссуды) и (или) уплате процентов за пользование кредита (ссуды); Наличие фактов не целевого использования кредита (ссуды); Сумма начисленных и уплаченных штрафных санкций за просрочку возврата и не целевого использование кредита (ссуды)
13	Финансовое состояние хозяйствующего субъекта на момент заявления о выделении кредита (ссуды), балансовая прибыль (убыток)