Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача архивных
справок, копий архивных
документов, архивных выписок
по архивным документам"

                                      Руководителю администрации

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                         наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                           в лице - должность, Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): _____

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа                                

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением) _______________

_________________________________________________________________________

     1) (если  в поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ __________ серия ________ N ____________ Дата выдачи ______

______________ Выдан ____________________________________________________

     телефон: ___________________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран вариант

"почтовым отправлением"): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

.........................................................................

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                   (подпись заявителя; печать -

                                           для юридических лиц)