Приложение 7

Приложение 7
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 19 июня 2013 г. N 1402
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
государственной социальной помощи в
виде материальной помощи малоимущим
семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам"

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
государственной социальной помощи в
материальной помощи малоимущим
семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам

                                                                  (форма)

Акт
обследования состояния жилого помещения, принадлежащего на праве собственности или на праве долевой собственности малоимущему пенсионеру
от ______________ 20__ г.

     1. Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

________________________________________________________________________,

при участии приглашенных специалистов __________________________________,

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

а также заявителя _______________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

произведено  обследование  состояния  жилого помещения, расположенного по

адресу: ____________________________________, принадлежащего мне на праве

собственности или на праве долевой собственности на  основании (реквизиты

документов, подтверждающих право собственности гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  В  результате  обследования   установлено   следующее  (описание

состояния жилого помещения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Примерная  потребность  в  денежных  средствах,  необходимых  для

проведения  текущего   ремонта,   составляет  (указываются  наименования,

количество и примерная стоимость строительных  и отделочных  материалов и

оборудования,  которые  планируется  приобрести заявителем):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Заключение по результатам обследования жилого помещения.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Подписи лиц, принимавших участие в обследовании:

___________________________ (____________________)

___________________________ (____________________)

___________________________ (____________________).

     6. Дата составления акта: "__"_____________ 20__ г.