Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Республики Коми от 19 декабря 2007 г. N 302 "Об утверждении Положения о порядке и условиях присвоения звания "Ветеран труда" на территории Республики Коми" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Положение о порядке и условиях присвоения звания "Ветеран труда" на территории Республики Коми
- Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения
Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Коми от 22 июля 2016 г. N 370 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней после официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2016 г.
Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
присвоения звания "Ветеран труда"
на территории Республики Коми
С изменениями и дополнениями от:
14 мая 2010 г., 21 марта 2011 г., 16 февраля 2012 г., 9 декабря 2013 г., 28 мая, 23 декабря 2014 г., 22 июля 2016 г.
(форма)
/------------------------------------\
| N запроса | |
\------------------------------------/ Орган, обрабатывающий запрос на
предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу по присвоению звания
"Ветеран труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения)
"Удостоверение ветерана": _______________________________________________
/-\ присвоить звание "Ветеран труда" и выдать удостоверение
\-/ "Удостоверение ветерана";
/-\
\-/ выдать удостоверение "Удостоверение ветерана";
/-\
\-/ выдать дубликат удостоверения "Удостоверение ветерана" в связи с
_________________________________________________________________________
(порча, утеря, износ, другое - указать причину)
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки
персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от
27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от
27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг".
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная
неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо
неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату
государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в
установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
|
Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть) |
а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми |
Представлены следующие документы
|
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата |
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
______________________ _____________________________________
Дата Подпись/ФИО
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______________________________________________
на предоставление государственной услуги по присвоению звания "Ветеран
труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Удостоверение
ветерана"
/-\ присвоить звание "Ветеран труда" и выдать удостоверение
\-/ "Удостоверение ветерана";
/-\
\-/ выдать удостоверение "Удостоверение ветерана";
/-\
\-/ выдать дубликат удостоверения "Удостоверение ветерана" в связи с
_________________________________________________________________________
(порча, утеря, износ, другое - указать причину)
Принял специалист: _____________________________________________________.
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов:
|
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
|
Контактный телефон |
|
|
Режим работы |
|
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
|