Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку назначения и выплаты

ежемесячной денежной выплаты лицам,

удостоенным звания

"Почетный гражданин города Усинска"

     (форма)

     Главе  администрации  муниципального  образования  городского округа

"Усинск"

                                   от __________________________________,

                                                                 (Ф.И.О.)

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                    _____________________________________

                                  паспорт: серия ________ N_____________,

                                  выдан (когда, кем) ____________________

                                    ____________________________________,

                                  контактный тел.: _____________________.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  ежемесячную   денежную  выплату,  установленную  в

пп. 3.5.1 п. 3.5 статьи 3  Положения  "О звании Почетный гражданин города

Усинска".

     Денежную выплату прошу произвести через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение (реквизиты Банка)_________________

отделение _______________________ филиал ________________________________

на счет N

/---------------------------------------\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.	Паспорт
2.	Диплом о присвоении звания "Почётный гражданин города Усинска";
3.	Пенсионное удостоверение о назначении трудовой пенсии по старости, в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".
4.	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
5.	ИНН
6.	Выписка реквизитов Банка для перечисления Выплаты

     Правильность  сообщаемых  сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об

ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

     "___" __________ 20___ г.                   Подпись ________________

              Согласие на обработку персональных данных

     Сообщаю,  что  все предоставленные мною персональные данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) представить

соответствующие документы.

      На  основании  Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим  я разрешаю администрации муниципального

образования    городского  округа  "Усинск"  запрашивать  у  третьих  лиц

(организаций,  государственных  органов  и  др.) дополнительные сведения,

необходимые  для  принятия  решения  о  назначении  и выплате ежемесячной

денежной выплаты.

     Я  согласен(на),  что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация     будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в том числе передаваться как с применением

средств  автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения

о назначении и выплате денежной выплаты.

     ________________                             ________________________

        (дата)                                (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам: _____________________________.

               (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                          (регистрационный номер заявления)

     Принял

     _________________________                  _________________________

       (дата приема заявления)                    (подпись специалиста)