Приложение 1. Заявление о назначении, возобновлении выплаты пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Решением Совета муниципального района "Сысольский" Республики Коми от 25 марта 2015 г. N V-42/296 в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного решения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению

о порядке обращения за пенсией

за выслугу лет, ее назначения

и выплате лицу, замещавшему

муниципальную должность

С изменениями и дополнениями от:

29 апреля 2010 г., 24 февраля 2011 г., 25 марта 2015 г.

                                                          В администрацию

                                       муниципального района "Сысольский"

                                   от __________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   замещавшего должность ________________

                                   (наименование муниципальной должности,

                                    ____________________________________,

                                             ранее замещаемой заявителем)

                                   паспортные данные ____________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                   домашний адрес _______________________

                                   _____________________________________,

                                   телефон ______________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с Законом  Республики Коми "О пенсионном обеспечении

депутатов,  членов  выборного  органа  местного  самоуправления, выборных

должностных  лиц  местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия

на  постоянной  основе"  прошу  назначить  мне  пенсию  за  выслугу  лет,

возобновить  мне  выплату  пенсии  за  выслугу лет  к страховой пенсии по

старости  (инвалидности),  назначенной в соответствии с законодательством

Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                                             (вид пенсии)

получаю ________________________________________________________________.

              (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     При  наступлении  обстоятельств,  влекущих за  собой приостановление

или  прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет,  а также влияющих на

порядок  выплаты  и  размер  пенсии  за выслугу лет, обязуюсь в 5-дневный

срок сообщить об этом в администрацию муниципального района "Сысольский".

     В    случае   переплаты   пенсии  за  выслугу  лет  обязуюсь  внести

переплаченную сумму.

     В   соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных  данных"

настоящим    подтверждаю    свое  согласие  на  обработку  Администрацией

муниципального  района  "Сысольский", расположенной по адресу: с. Визинга

Сысольского   района   Республики  Коми,  ул. Советская  д. 35,  далее  -

Оператор)  моих  персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество,

пол,    дату  рождения,  место  рождения,  адрес  проживания,  контактный

телефон,  других  персональных данных, содержащихся в моем личном деле, в

связи    с    назначением,  перерасчетом,  выплатой,  приостановлением  и

возобновлением, прекращением и восстановлением пенсии за выслугу лет.

      Предоставляю  Оператору  право осуществлять все действия (операции)

с  моими  персональными  данными, включая проверку, сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои персональные  данные посредством

внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки (реестры) и

формы,   предусмотренные  документами,  регламентирующими  предоставление

отчетных    данных,    с    соблюдением    мер,    обеспечивающих  их  от

несанкционированного доступа.

     В  случае  изменения  моих  персональных данных обязуюсь в 3-дневный

срок сообщать об этом Оператору.

      Настоящее  соглашение  дано  мной  "____" _____________ 20___ г.  и

действует в период получения мной пенсии у Оператора.

     Я  оставляю  за  собой   право  отозвать  свое  согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Оператора.

"__" ______________ ____ г.                  ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ________________ ____ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                                 регистрировать заявления)

Штамп

                           Расписка-уведомление

Заявление  гр. ______________________________________________ на  выплату

пенсии  за  выслугу  лет  принято  Администрацией  муниципального  района

"Сысольский"

____________________________.

(дата принятия)

К  заявлению приложены  документы,  необходимые  для  принятия  решения о

назначении пенсии за выслугу лет, на ___________ листах.

Для  принятия  решения о  назначении пенсии  за  выслугу  лет  необходимо

дополнительно представить:

_________________________________________________________________________

                         (перечислить документы)

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность  работника  органа  местного

самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)

"___" ______________ ____ г.

___________________________      (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ________________ ____ г.

_______________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

 уполномоченного регистрировать заявления)