Приложение N 4. Заявление (жалоба)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги

                                      Руководителю администрации

                                      муниципального района "Прилузский"

                                      ___________________________________

                                      от

                                      (для юридических лиц - наименование

                                      организации, юридический адрес,

                                      контактные телефоны)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                      паспортные данные, адрес

                                      по прописке)

Заявление (жалоба)

     (Изложение по сути обращения)

__________________    ____________________________   ____________________

      дата                      Ф.И.О.                     подпись