Приложение N 4. Заявление (жалоба)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги

                                     Руководителю администрации

                                     муниципального района "Прилузский"

                                     ____________________________________

                                     от

                                     (для юридических лиц - наименование

                                     организации, юридический адрес,

                                     контактные телефоны)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                     паспортные данные, адрес по

                                     прописке)

Заявление (жалоба).

(Изложение по сути обращения)

_________________   _______________________________   ___________________

      дата                     Ф.И.О.                      подпись