Приложение 2. Заявление о получении талона (ов) на проезд к месту консультации, обследования, лечения, санаторно-курортного лечения в государственные противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно

Приложение 2

к Положению о порядке, размерах

и условиях предоставления

проезда лицам, находящимся

под диспансерным наблюдением

в связи с туберкулезом, и лицам,

больным туберкулезом,

к месту консультации,

обследования и лечения

(в том числе к месту

санаторно-курортного лечения)

в государственные

противотуберкулезные

медицинские учреждения

Республики Коми

и обратно

_________________________________________________________________________

 наименование государственного/муниципального учреждения здравоохранения

наименование муниципального образования _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ N

  о получении талона(ов) на проезд к месту консультации, обследования,

        лечения, санаторно-курортного лечения в государственные

 противотуберкулезные медицинские учреждения Республики Коми и обратно в

_________________________________________________________________________

         (наименование лечебно-профилактического учреждения)

Я,______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

Адрес регистрации/пребывания		Телефон
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
СНИЛС

     Прошу  выдать талон(ы) на проезд к месту консультации, обследования,

лечения, санаторно-курортного лечения и обратно (нужное подчеркнуть).

Маршрут следования	от _________	до ____________	через _________
в обратном направлении	от _________	до ____________	через _________

	Дата			Подпись заявителя

Представитель или законный представитель гражданина (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

(полный адрес места жительства/пребывания (нужное подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя или законного представителя гражданина		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

	Дата			Подпись представителя или законного представителя гражданина

        Отметка учреждения здравоохранения о приеме заявления

_________________________________________________________________________

      (заполняется ответственным лицом учреждения здравоохранения)

     Данные,    указанные    в   заявлении,   соответствуют    документу,

удостоверяющему личность.

Номера выданных талонов на проезд	(туда)	(обратно)
Дата выдачи направления/путевки на консультацию, обследование, лечение (в т.ч. на санаторно-курортное лечение)		____________________ Подпись лечащего врача и расшифровка подписи
Дата приема заявления		М.П. учреждения здравоохранения